Silahkan mengisi formulir di bawah ini untuk registrasi anggota. Pastikan untuk mengisi minimal semua kolom dengan tanda bintang ! Komunikasi selanjutnya dilakukan melalui surat elektronik, untuk itu dianjurkan mengisi kolom alamat surat elektronik. Semua data anggota dijamin kerahasiaannya dan hanya data minimal yang dibuka untuk publik...
Demi keamanan data Anda, tentukan password yang tidak mudah ditebak, password bisa ditentukan bebas dan bisa berupa kombinasi aneka karakter serta dibedakan antara huruf besar dan kecil.

Dengan melakukan registrasi secara online ini saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami Ketentuan dan Perjanjian untuk anggota, serta bersedia menyetujui segala isi dan konsekuensinya : setuju             tidak setuju
Nama	:	*
Password	:	*
Registrasi	:	anggota non-aktif, HFI Cabang pilih ! AcehBaliBandungGorontaloJakartaKaltengKalselLampungMakassarPalembangRiauSulutSumutSumbarSurabayaTimikaJateng dan Yogyakartaluar-negeri
Tempat, tanggal lahir	:	, pilih ! 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 pilih ! JanuariFebruariMaretAprilMeiJuniJuliAgustusSeptemberOktoberNovemberDesember pilih ! 20032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903 *
Jenis kelamin	:	pria     wanita     *
Tema penelitian	:	*
Spesialisasi	:	pilih ! astrohayatikomputasipendidikanenergilingkunganbumiinstrumentasimaterialmatematikamedisnon-liniernukliroptikpartikellain-lain *
Pendidikan	:	*
Profesi	:	pilih ! mahasiswagurudosenpenelitikaryawanlain-lain *
Institusi	:
Alamat kontak	:	*
Kota - kodepos, negara	:	- , *
Telepon / fax	:	- /
HP	:
Surat elektronik	:
Situs	:
Keterangan lain	:

*) harus diisi !